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来源:医脉通2019-08-14

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。

 

药物洗脱支架(DES)可改变支架置入后的愈合过程,减少新生内膜形成,并使支架内再狭窄(ISR)的发生率降低至5%-10%,第二代DES的ISR发生率仍相似。近日,在Circ Cardiovasc Interv发表的一篇综述中对ISR的治疗进行了汇总。

 

1. 药物治疗

 

既往欲通过一些药物来降低ISR的复发率(包括阿昔单抗、口服西罗莫司、口服糖皮质激素和局部注射紫杉醇),但疗效欠佳,且与不良反应相关。

 

2. 球囊血管成形术

 

普通球囊血管成形术是既往金属裸支架(BMS)ISR和DES-ISR初始干预的代表,但其与边缘相关并发症及高ISR复发率(>50%)相关。

 

在机械性原因导致的ISR治疗中,高压球囊扩张较为重要。高压球囊血管成形术可用于支架膨胀不全,非顺应性球囊的压力可高达40 atm,短的非顺应性球囊或疗效更佳,可预防纵向气压伤,但应避免边缘相关并发症,防止球囊滑出支架外(“西瓜子”现象)。


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图1 “西瓜子”现象

 

3. 切割和棘突球囊

 

引入棘突球囊是为了将血管壁的气压伤减至最小,并减少传统球囊在瘢痕组织处膨胀时的滑动。ISAR-DESIRE 4随机试验表明,在DES-ISR患者中,使用药物球囊(DCB)前用棘突球囊较普通高压球囊可降低ISR的复发率,减少管腔丢失。切割球囊采用多个刀片将器械锚定在病变部位,可切割新生内膜,避免“西瓜子”现象。

 

4. 消蚀治疗(旋磨和激光)

 

冠状动脉旋磨术和准分子激光冠脉切除术均可去除病变和改变斑块顺应性。尽管其在DES-ISR中的临床数据有限,但旋转可能使某些有钙化的新生内膜动脉粥样硬化患者或用高压球囊支架膨胀不全的患者获益。消蚀过程中产生的热量有助于支架进一步膨胀,但应避免旋磨到金属颗粒,并防止磨头嵌顿。准分子激光冠脉切除术可通过热效应和冲击波来破坏和修饰斑块。现有证据表明,在某些情况下,冠状动脉旋磨术是支架膨胀不全或钙化病变ISR预处理的最佳选择。

 

5. 药物球囊

 

目前,在美国DCB还未获批用于冠脉治疗,但其已在世界范围内广泛应用。ESC指南明确推荐DCB可用于ISR治疗(I,A)。利用DCB治疗ISR可避免额外的金属层置入,且DCB中亲脂类药物(如紫杉醇)可抑制新生内膜增殖。小样本量研究已初步证明了西罗莫司涂层DCB在治疗ISR中的疗效,但尚需随机试验进行验证。

 

6. 再置入DES

 

荟萃分析显示,与单用血管成形术相比,联用DES时,DES-ISR患者的靶血管血运重建率降低。注册研究显示,对于支架层数>2层的患者,用DCB处理ISR时,不良事件发生率显著增加。这提示我们应避免第3层支架的置入。

 

目前,尚无明确证据表明,哪种类型的DES适用于DES-ISR治疗。尽管RIBS Ⅲ试验显示,在更换DES类型时,患者9个月时的血管造影和临床结果更好,但对于在治疗DES-ISR时是否应更换DES类型尚未达成共识。

 

7. 血管放射治疗(VBT)

 

通过近距离放射疗法提供局部锶90辐射可抑制支架内新生内膜形成,降低增生组织反应,但目前仅有少数机构可提供VBT治疗。Negi等首次报道了运用VBT进行ISR治疗,研究共纳入186例患者,在6个月、1年和3年的靶病变血运重建分别为3.3%、12.1%、19.4%。Varghese等近期发表的观察性试验比较了接受VBT治疗(197例)和接受经皮冠脉动脉介入治疗(PCI)但未接受VBT治疗患者(131例)的结局。研究显示,使用近距离放射治疗可减少主要不良心脏事件。另外,在VBT前用准分子激光处理可能效果更好,但相关数据有限。

 

VBT主要用于难治性ISR治疗,如存在多层支架时。必要时,还可重复应用VBT治疗,两次治疗间隔需不少于12个月。但是由于VBT治疗可延迟内皮化,因此患者需终生进行抗血小板治疗。

 

在VBT治疗后发生再狭窄的患者中,进行DES治疗可增加支架内血栓风险,此时可选择再次进行VBT治疗,也可进行普通球囊血管成形术或DCB治疗。

 

8. 生物可吸收支架

 

生物可吸收血管支架是一种潜在的ISR治疗方法,但目前尚无随机数据证实。由于生物可吸收血管支架可提供比DCB更好的扩张疗效,而且之后支架可逐渐被吸收,因此可作为DES治疗ISR的替代方案。Moscarella等发表的回顾性试验显示,生物可吸收支架与DES和DCB在治疗ISR中的疗效相似。但目前为止,这方面的研究数据较少,尚需进一步研究数据来评估其在ISR中的作用。

 

指南

 

目前,欧洲指南建议,在选择DES或DCB进行ISR治疗时,需考虑运用冠脉内成像进行指导,但在美国尚未批准DCB用于冠脉治疗。从2011年至今,美国指南建议,解剖因素适当且能够依从或耐受抗血小板治疗的DES-ISR患者,再次进行PCI治疗,如球囊血管成形术、BMS或DES(含有相同药物或不同药物)(ⅡB,C)。此外,指南建议,可通过血管内超声检查确定ISR的机制(ⅡA,C)。

 

此外,目前正在研究的血管内冲击波处理支架膨胀不全、钙化病变冲击波联合旋磨术,以及西罗莫司涂层DCB等或为ISR治疗提供潜在的治疗方法。

 

医脉通编译自:Evan Shlofmitz, Micaela Iantorno, Ron Waksman. Restenosis of Drug-Eluting Stents:A New Classification System Based on Disease Mechanism to Guide Treatment and State-of-the-Art Review. Circ Cardiovasc Interv. 2019; 12: e007023. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007023.

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