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来源:医脉通2019-08-10

作者:蜜丝氧

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


著名影星安吉丽娜·朱莉选择双侧乳腺切除术,并切除了卵巢和输卵管,令众多影迷不解,其后她在自己写的文章《我的医疗选择》中称自己通过基因检测确定携带遗传缺陷基因BRCA1,医生估测她患乳腺癌和卵巢癌的几率颇高,分别为87%和50%,为降低患癌风险作出才做出以上决定。目前发现50多种遗传性癌症,其中大多是致癌性很强的显性遗传,最常见的有以下几种:


一、BRCA基因


1.增加患癌风险


携带BRCA1/2基因突变的女性不仅乳腺癌发病风险增加,其他如卵巢癌、输卵管癌、胰腺癌、胃肠癌及黑素瘤等发病风险也增加,男性罹患乳腺癌、前列腺癌风险增加。


2.推荐行BRCA基因检测的人群


(1)≤40岁发病


(2)≤50岁发病,同时伴有:(1)第二原发性乳腺癌;(2)满足≥1项以下家族史标准:

• ≥1血缘近亲有任何年龄发病的乳腺癌史;

• ≥1血缘近亲有胰腺癌史;

• ≥1亲属有前列腺癌史(Gleason评分≥7);

• 未知或有限的家族史


(3)≤60岁发病,同时伴有:三阴性乳腺癌


(4)所有男性乳腺癌


(5)任何年龄发病,同时满足≥1项以下家族史标准:

• ≥1血缘近亲有≤50岁发病的乳腺癌史;

• ≥2血缘近亲有任何年龄发病的乳腺癌史;

• ≥1血缘近亲有卵巢癌史;

• 有三级亲属患有乳腺癌和(或)卵巢癌,同时其有≥2血缘近亲患有乳腺癌(其中至少有1例≤50岁)和(或)卵巢癌;

• 血缘近亲有男性乳腺癌家族史;

• ≥2血缘近亲有任何年龄发病的胰腺癌和(或)前列腺癌(Gleason评分≥7);

• 有已知的家族型致病性BRCA1/2基因突变。


3.干预措施


➤预防性乳腺切除术及预防性双侧输卵管卵巢切除术;


➤虽然目前对BRCA基因突变携带者的药物预防效果,还需要进一步研究确认。但对于ER阳性的BRCA基因突变的乳腺癌患者,可以推荐使用内分泌治疗进行预防。


二、MSH2、MLH1、MSH6、PMS2、EPCAM:林奇综合征


Lynch综合征(林奇综合征):由错配修复基因(MMR)种系突变可引起结直肠及其他部位(包括子宫内膜、卵巢、胃、小肠、肝胆、上尿道、脑和皮肤等)患肿瘤的一种常染色体显性遗传肿瘤综合征,其风险风险远远高于正常人群。Lynch综合征约占所有结直肠癌患者的2%~4%,是最常见的遗传性结直肠癌综合征。


1.推荐行Lynch综合征相关的基因筛检的人群


目前Lynch综合征主要有3种诊断标准,即中国人Lynch综合征家系标准、Amsterdam标准I(略)和Amsterdam标准II(略)。


中国人Lynch综合征家系标准为家系中有≥2例组织病理学明确诊断的结直肠癌患者,其中2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系(一级血亲),并且符合以下任一条件:(1)≥1例为多发性结直肠癌患者(包括腺瘤);(2)≥1例结直肠癌发病年龄<50岁;(3)家系中≥1例患Lynch综合征相关肠外恶性肿瘤(包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌、卵巢癌和肝胆系统癌)。因此,凡是符合以上标准的患者,均应进行Lynch综合征相关的基因筛检。


2.干预措施


➤ 对于存在LS风险者或LS患者,应自20~25岁起至少每2年进行1次结肠镜筛查。对于明确存在基因突变者应进行1年1次的结肠镜检查(强烈推荐,筛查证据等级中度,1年1次筛查及初发年龄证据等级极低)。


➤ 对于内镜下结肠癌变或肿瘤不可控的LS患者,结肠切除+回肠直肠吻合术(IRA)为首选治疗。对于不适合行结肠全切术的患者,若其可进行术后筛查,可选择节段性结肠切除术(有条件推荐,中等水平证据)。


➤ 对于已知携带LS相关突变的已育女性,应进行子宫切除术和双侧输卵管-卵巢切除术,最佳手术年龄为40~45岁(有条件推荐,低水平证据)。


➤对于存在LS风险或罹患LS的女性,应自30~35岁起,在其行手术治疗前或手术推迟的前提下,通过每年1次的子宫内膜活检及经阴道超声检查进行子宫内膜癌和卵巢癌的筛查(有条件推荐,极低水平证据)。


➤对于存在LS风险或LS患者,可考虑自其30~35岁起通过上消化道内镜(EGD)行胃活检以筛查胃癌及十二指肠癌,当发现幽门螺杆菌感染时即进行治疗。进行常规筛查的资料很少,但当患者有胃癌或十二指肠癌家族史时,应考虑每3~5年进行筛查(有条件推荐,极低水平证据)。


➤尽管数据显示,每日服用阿司匹林可降低LS的结直肠及肠外癌变风险,但目前证据尚不足以将其作为标准使用推荐(有条件推荐,中等水平证据)。


三、腺瘤型息肉病:家族腺瘤型息肉病(FAP)/MUTYH 相关息肉病 (MAP)/ 衰减性息肉病(AFAP)


1.筛查人群


累积大于 10 个以上的结直肠腺瘤的个人患病史;家族史中包含腺瘤型息肉病中一种;或腺瘤史及家族性腺瘤型息肉病结肠外表现(十二指肠壶腹部腺瘤、中线附近大于外周的硬纤维瘤、乳头状甲状腺瘤、先天性视网膜色素上皮肥大、表皮囊肿、骨瘤等)。可疑腺瘤型息肉病患者应当接受 APC 和 MUTYH 突变基因检测。


2.干预措施


➤典型腺瘤型息肉病高风险患者应当从青春期开始每年行结肠镜和软性乙状结肠镜镜检筛查结直肠癌。AFAP 和 MAP 患者家庭的成员应接受结肠镜检。(强烈推荐,中等证据质量);


➤FAP、AFAP、MAP 患者需要立即行结肠切除的绝对指针:已明确的或怀疑癌症的或伴随明显症状的患者。手术相对指针:存在数个大于 6MM 腺瘤,存在不能依靠手术切除的大量小息肉。(强烈推荐,低证据质量); 


➤25-30 岁开始胃镜筛查胃癌和近段小肠癌,监测周期依赖十二指肠息肉的 Spigelman 分期:0 期 4 年,I 期 2-3 年,II 期 1-3 年,III 期 6~12 个月,IV 期手术评估。胃的监测应涵盖随机胃底活检,胃底腺的低度不典型增生较常见,对于高度不典型增生和癌则应当手术。(强烈推荐,极低证据质量); 


➤FAP、MAP、AFAP 高风险患者推荐每年一次的甲状腺超声检查。(有条件的推荐,低证据质量); 


➤小于 7 岁的患儿推荐一年两次甲胎蛋白和超声检查。(有条件的推荐,低证据质量); 


➤术后监测包括每年一次的直肠和回场袋镜检和每两年一次的回肠造口术后检查。(有条件的推荐,极低证据质量)。


四、Peutz–Jeghers 综合征 (家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病PJS):即黑斑息肉综合征


1.筛查人群


有口周或颊粘膜色素沉着或组织学分类为胃肠道错构瘤或有 PJ 综合征家族史的须接受 PJ 综合征检测;PJ 综合征基因突变检测包括 SMAD4 和 BMPR1A 突变。


2.干预措施


PJS 高风险者的监测应涵盖结肠、胃、小肠、胰腺、乳腺、卵巢、子宫、宫颈和睾丸癌。尽管患肺癌的风险增加,但对其特别筛查未做推荐,伴有吸烟者可考虑每年照一次胸片或胸部 CT。


五、幼年性息肉病(JPS)


1.筛查人群:


结直肠 5 个以上幼年性息肉或胃肠道其他部位存在的任何幼年性息肉须接受 JPS 检测;JPS 突变基因检测包括 STK11 突变。


2.干预措施:


➤JPS 高风险者的胃肠道监测项目应当包括结肠、胃、小肠癌筛查;


➤患者若出现息肉相关症状或息肉不能在内镜下切除时可考虑结肠切除加回直肠吻合术或者结肠切除术加回肠 - 肛门贮袋吻合术;


➤SMAD4 携带者应该考虑心血管检查和遗传性毛细血管扩张症的相关检查。


六、锯齿状 / 增生状息肉综合征


1.筛查人群


符合如下标准之一的患者可临床诊断为锯齿状息肉综合征:近端乙状结肠有大于 5 个锯齿状息肉,并且其中至少两个大于 10mm;近端乙状结肠存在锯齿状息肉且其一级亲属中有锯齿状息肉综合征患者;发现分布于整个大肠的任何大小且大于 20 个以上的锯齿状息肉的患者。


2.干预措施:


➤锯齿状息肉综合征患者应当每 1~3 年结肠镜下清扫一遍大于 5mm 息肉。


➤SPS 手术指针为无法控制的锯齿状息肉生长和癌生长。考虑到非同时性肿瘤发生风险我们可合理采取结肠切除加回直肠吻合术。


➤目前无证据支持 SPS 患者肠外肿瘤监测。是否对家庭成员筛查需要更多证据,且需强调基于每个家庭成员基础性评估之后进行个体化选择。


附:其他遗传性肿瘤综合征


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参考文献:

[1]中国医师协会精准治疗委员会乳腺癌专业委员会,中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识(2018年版)[J].中国癌症杂志,2018,28(10):787-799.

[2]中国抗癌协会大肠癌专业委员会遗传学组. 遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识[J]. 实用肿瘤杂志.2018,33(1) :3-8.

[3]美国胃肠病学院.遗传性胃肠道肿瘤综合征的管理和基因检测(2015年版)[J].Am J Gastroenterol.2015 Feb;110(2):223-62.


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