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来源:中国神经精神疾病杂志2019-09-11

作者:任剑,沈光建,张云东,重庆医科大学附属第三医院神经中心

 

鞍结节脑膜瘤(tuberculum sellae meningiomas,TSMs)通常起源于视交叉沟和鞍结节,因其解剖位置较近,临床上把起源于鞍膈、前床突、蝶骨平台的脑膜瘤统称为TSMs,其发病率约占颅内脑膜瘤的5%~10%。TSMs毗邻视神经、垂体柄、下丘脑、颈内动脉、海绵窦等结构,手术切除难度较大,手术入路的选择及显微手术切除技巧与手术效果密切相关。眶上外侧(lateral supraorbital,LSO)入路由HERNESNIEMI等在2005年首次报道,此入路简单、快速、安全、损伤小。本文回顾性分析了眶上外侧入路显微手术治疗鞍结节脑膜瘤的手术效果,现将结果报道如下。

 

1.资料与方法

 

1.1一般资料

 

纳入标准:①根据影像学资料和首次手术病理证实为鞍结节脑膜瘤;②手术方式为眶上外侧入路显微手术患者;③住院资料和随访资料完整。排除标准:①脑膜瘤合并脑动脉瘤患者;②二次脑膜瘤手术患者。回顾分析重庆医科大学附属第三医院神经中心2016年5月至2018年1月收治的鞍结节脑膜瘤患者,依据标准共纳入23例,男9例,女14例;年龄32~67岁,平均(45.3±9.8)岁;病程2个月至4年。

 

所有患者存在视力减退或视野缺损,其中单侧视力减退8例,双侧视力减退13例,单眼失明2例。视野检查显示视野缺损20例,其中单侧颞侧偏盲12例,双侧颞侧偏盲7例,象限盲1例。眼底检查发现双侧原发性视神经萎缩6例,单侧原发性视神经萎缩10例;单侧或双侧视乳头水肿5例,检查视盘正常2例。间断性头痛20例;多饮多尿2例;性功能减退3例,记忆力减退1例。

 

1.2影像学资料

 

患者术前均行头颅MRI平扫、增强扫描和头颅CT血管造影检查。头颅MRI显示肿瘤位于鞍结节和鞍上,呈圆形或扁平状生长。典型的MRI显示T1像等或略低信号,T2像呈等或稍高信号,增强后明显均一强化,边界清楚,18例有典型的硬脑膜尾征。瘤周无明显水肿20例,伴有不同程度水肿3例。肿瘤最大径<2 cm2例(小型),2~4 cm18例(中型),>4 cm3例(大型)。肿瘤同颈内动脉接触10例,部分包绕颈内动脉8例,大部或全部包绕颈内动脉3例。

 

1.3手术方法

 

根据肿瘤生长方式选择手术入路侧别,偏侧生长的选择瘤体较大的一侧入路,跨中线对称生长的选右侧入路。患者取仰卧位,上半身抬高约20°~30°,头部下垂15°,向对侧旋转约30°。作发迹内起自中线,从外下方弧形走行至耳前1 cm,颧弓上3~4 cm,总长约7~9 cm的切口。常规消毒铺巾后,切开头皮,分离前段颞肌及骨膜,将肌皮瓣翻向眶上缘及额颧突附近。在颞线后下方钻1骨孔,然后用铣刀打开4 cm×5 cm的骨瓣。磨钻磨削去除蝶骨嵴和前方额底骨质,使前颅窝尽可能平坦。

 

硬脑膜悬吊后,围绕蝶骨嵴弧形剪开硬膜。显微镜下自额外侧进入颅底,解剖视神经-颈内动脉池蛛网膜,适当解剖侧裂,充分释放脑脊液。双极电凝处理肿瘤前外侧基底部血供后,充分瘤内减压、减瘤,蛛网膜界面下分离并分块切除肿瘤。注意保护蛛网膜下视神经上细小滋养血管,肿瘤侵犯的颅骨予以磨除,必要时颅底重建,防止脑脊液漏。

 

1.4结果

 

23例均顺利应用LSO入路显微切除肿瘤,平均手术时间为(180.5±35.8)min,平均出血量为(175.8±105.3)mL。根据术中显微镜下观察及术后MRI增强与术前对比,SimpsonⅠ级切除8例,Ⅱ级切除9例,Ⅲ级切除4例,Ⅳ级切除2例。病理结果显示均为脑膜瘤(WHOⅠ级)。术前23例视力减退的患者,13例明显改善,9例无明显变化,1例视力进展,仅有光感。术后新发脑水肿3例,手术区域脑出血1例,一过性尿崩5例,癫痫发作1例,精神症状4例,颅内感染1例,无皮下积液、切口感染及脑脊液漏病例。随访3~23个月,21例肿瘤全切除术后无复发;2例复发病例因肿瘤包绕颈内动脉,再次开颅手术可能仍难以全切,行伽玛刀治疗;无死亡病例。随访3个月时的KPS评分90~100分16例,80分4例,70分2例,50分1例。

 

2.讨论

 

鞍结节脑膜瘤(TSMs)属于鞍上区肿瘤,多见于成年人,发病高峰年龄40~60岁,女性发病率约为男性的2倍。本研究男女比例为9:14,与文献基本一致。TSMs与视神经结构关系密切,大多数的TSM患者都存在视力减退和视野缺损。因此,手术是TSM患者唯一合理的治疗选择。但是,由于鞍区涉及重要神经血管等解剖结构,手术视野显露至关重要,合理选择手术入路是手术成功的关键。目前文献报道,鞍结节脑膜瘤手术入路较多,包括翼点入路、单或双侧额下入路、额下外侧入路、眶上锁孔入路、经鼻蝶入路等。

 

LSO入路为HERNESNIEMI等在翼点入路基础上,不断总结手术经验而创建。采用LSO入路切除鞍结节脑膜瘤,开颅简单、用时短,具有侵袭性小的特点,减少了开颅相关并发症。在TSMs的显微切除中,传统的单额或双额入路存在以下缺点:冠状切口长;高额窦开放率;较多的额叶暴露和牵拉;下丘脑损伤;嗅神经损害;上矢状窦前1/3及额叶回流静脉的结扎。这些弊端在LSO入路均可避免。

 

经典的翼点入路缺点为:切口较长;手术对脑组织牵拉较多;高位病变存在盲区;显露对侧病变距离较长。采用LSO入路能减少开颅时间,降低对颞肌的损伤,避免对面神经额支的损害,降低了手术对容貌的破坏,能够以较短的距离到达鞍区。TSMs的血供常来自于脑膜血管、筛后动脉以及起源于颈内动脉海绵窦段的无名脑膜动脉,应用LSO入路有利于早期处理TSMs供血动脉,从基底部阻断肿瘤血供。此外,TSMs的大小并非限制LSO入路应用的主要因素,大型肿瘤也可通过脑松弛技术、瘤内减压技术及蛛网膜界面分离技术实现有效切除。但前交通动脉复合体被肿瘤包绕时,应用LSO有其局限性,此时采用双额经纵裂入路比较合理。

 

此外,对于肿瘤切除后需要进行颅底重建的病例,经LSO入路存在一定困难。LSO入路视神经的保护:TSMs患者大多数均有不同程度的视力视野损害,对视神经结构进行直接减压及改善视力是TSMs显微手术的重要目标。TSMs术后视力改善情况同术前视力状况、视力损害时间周期、肿瘤是否侵犯视神经管、视神经供血血管保留等因素有关。

 

本组视力改善及未加重者占96%,与SADEB等报道相符,LSO入路可有效改善及保护视力。1例患者因肿瘤侵犯视神经管,术后视力加重。我们分析视力加重原因有:视神经管骨质去顶时,磨钻磨除骨质的热损伤;瘤内未充分减压,视神经张力较高容易受物理牵拉损伤;视神经鞘蛛网膜下的微血管损伤所致。目前TSMs术后患者视力减退的原因和机制尚未完全清楚。

 

我们总结了通过LSO入路显微手术切除TSMs保护视力的经验:①较大的肿瘤应在肿瘤去血管化后,先行瘤内切除肿瘤,尽可能避免瘤内减压前牵拉视神经;②降低视神经周围机械张力后,早期打开视神经管,有利于视神经充分减压及切除视神经管内肿瘤;③去除视神经管的骨质时注意持续冲生理盐水,防止视神经热损伤;④显微分离肿瘤蛛网膜界面时,注意保留覆于视神经结构前上表面的血管化蛛网膜层;⑤术中使用低功率电凝分离切除肿瘤,并滴注生理盐水降温,防止视神经热传导损伤。

 

总之,LSO入路可有效安全切除TSMs,该入路具有手术时间短、创伤小、并发症少、死亡率低的优点。LSO入路值得推荐应用于TSMs的显微手术切除。

 

来源:任剑,沈光建,张云东.濠江彩票代理[J].中国神经精神疾病杂志,2018,44(07):426-428.


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