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来源:实用妇产科杂志2019-09-10

作者:王硕石,王英兰,张 竣,折瑞莲等,暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院,南方医科大学南方医院


1 病例报告


患者, 29 岁,因孕 31+5周,头痛 6 小时,于 2018 年 7 月 31 日入深圳市人民医院产科。末次月经 2017 年 12 月 20 日,预 产期 2018 年 9 月 27 日。停经 30+天自测尿 hCG( +) ,孕 4+月 自觉胎动。孕 12+周于外院建立围产保健手册,并定期规律产 前检查,建册时基础 BP 110/70 mmHg,随机尿蛋白阴性,唐氏 筛查低风险,地中海贫血筛查、孕中期彩超筛查及口服葡萄糖 耐量试验( OGTT) 结果均未提示异常。孕 18+周产前检查时测 尿常规提示随机尿蛋白可疑阳性,其后产前检查时多次复查尿 常规均提示随机尿蛋白阴性。2018 年 5 月左右患者无明显诱 因出现双下肢水肿,无头痛、眼花、心慌、胸闷等不适;产前检查 过程中监测血压未见异常,仅 1 次随机尿蛋白可疑阳性,未做 特殊处理。2018 年 7 月 30 日 22 时患者无明显诱因出现剧烈 钝性头痛伴胸闷、乏力,无恶心、呕吐、视物模糊等不适,遂急诊 呼 120; 120 院前急救接诊时测血压 214/106 mmHg,予硫酸镁 解痉( 5~6 g) 、硝苯地平5 mg 降压治疗后,患者头痛较前缓解, 就近送入当地医院,急查血常规: 血小板计数( PLT) 3×109 /L, 尿常规:尿蛋白( +++) ,尿潜血( +++) ,留置尿管可见酱油色尿 液,遂转送我院。 入院时测血压 120/84 mmHg,产科查体宫高 28 cm,腹围 96 cm,胎心率132/min,头先露,无宫缩。辅助检查:血型B 型, RH 阳性; 乙肝表面抗原( HBsAg) 阴性,丙型肝炎病毒抗体 ( HCV-Ab) 阴性,艾滋病病毒抗体( HIV-Ab) 阴性,梅毒快速血 浆反应素试验( RPR) 阴性。急查产科 B 超提示: 头位宫内单 活胎,胎儿生长发育与孕周基本相符,羊水最大前后径 41 mm, 脐动脉收缩期的峰值/舒张期的谷值( A/B) 比值 2. 4。同时告 知家属病重,静脉滴注硫酸镁解痉,床旁心电监护,急查 PLT 6×109 /L,随机尿蛋白 3 g/L,尿素氮 8. 5 mmol/L,天门冬氨酸 氨基转移酶 64. 7 U/L,乳酸脱氢酶 1696 U/L。诊断 HELLP 综 合征,胎心监测见变异减弱,频发晚期减速,考虑Ⅲ类图形,予 静脉输入新鲜冰冻血浆1000 ml 及单采血小板 1 个治疗量,静 脉滴注地塞米松20 mg,在急诊气管插管全身麻醉下行子宫下 段剖宫产术,娩出一活男婴,新生儿出生后 Apgar 评分 2-4-8 分,经过窒息复苏后,连接呼吸机直转新生儿科。术中见羊水 清,约500 ml,胎盘下缘距子宫颈内口 4 cm 左右; 患者组织触 之易出现瘀斑,腹部创面渗血明显,予彻底缝扎、结扎止血。查 创面无明显渗血后关腹。术中患者生命体征平稳,术中出血 400 ml,尿量 100 ml,为酱油色。输液 2000 ml,手术顺利,术后 转入重症医学科后予静脉使用抗生素预防感染、硫酸镁解痉、 缩宫素、地塞米松、腹部加压沙袋等治疗。在重症医学科复查血小板明显下降及血红蛋白( Hb) 浓度减低,予输注血小板及 红细胞悬液。 患者于 2018 年 8 月 2 日转回产科继续抗感染、促宫缩、纠 正贫血等治疗,监测生命体征平稳,复查产后子宫彩超检查未 见明显异常;但是血小板和血红蛋白浓度进行性下降,请血液 内科会诊后建议输注激素、丙种球蛋白及血小板,血小板减少 状况无明显改善,于 2018 年 8 月 8 日转入血液内科。查血常 规:白细胞( WBC) 11. 63×109 /L, Hb 70 g/L, PLT 7×109 /L;总胆 红素 30. 6 μmol/L; 凝血功能: 纤维蛋白原测定 1. 78 g/L,栓溶 二聚体 8891. 46 μmol/L;风湿抗体抗 ds-DNA 抗体( +) ,抗核小 体抗体( +) ,抗组蛋白抗体( ±) ,抗 ANA-M2 抗体( ±) ,抗核抗 体定量 4698 AU/ml,抗 SmD1 抗体( +) ,抗 SSA/Ro 60 Kd抗体 ( +) ,抗 SSA/Ro 52 Kd 抗体( +) ,抗 U1snRNP 抗体( ++) 。完 善骨髓穿刺检查,阅片可见红系增生活跃,细胞形态未见明显异 常;外周血涂片可见大量红细胞碎片。请风湿免疫科会诊后诊 断为:系统性红斑狼疮( SLE) 。经全院会诊讨论及向患者及家 属沟通后,转入重症监护科行血浆置换治疗。 转入重症监护科后血气分析: pH 7. 529,血二氧化碳分 压( PCO2) 23. 1 mmHg,血氧分压( PO2) 125 mmHg,钙离子 浓度( cCa2+) 0. 79 mmol/L,葡萄糖浓度( cGLu) 6. 9 mmol/ L,乳 酸 浓 度 ( cLac) 3 mmol/L,标 准 碱 剩 余 ( SBE,-) 3. 2 mmol/L,实际碱剩余( ABE, -) 2. 9 mmol/L。心电图: 窦性心律,正常心电图。予输注红细胞悬液、抗生素抗感 染、抑酸护胃、地塞米松 10 mg 及检测血糖变化等治疗。 2018 年 8 月 13 日检查结果示: WBC 16. 6×109 /L, Hb 70 g/ L, PLT 103×109 /L,中性粒细胞比值( N) 79. 9%,淋巴细胞 比值 15. 6%; 凝血功能纤维蛋白原测定 1. 39 g/L,栓溶二聚 体2295.94 μmol/L;肌钙蛋白 I<0. 03 μg/L,肌酸磷化酶-同功酶 ( CK-MB) 0. 76 ng/ml,肌红蛋白( MYO) 13. 71 μg/L, B-型钠尿 肽( BNP) 316. 33 pg/ml,降钙素原( PCT) 0. 06 μg/L。根据全 院会诊讨论结果,予血浆置换 3 次及免疫吸附治疗 3 次后血小 板明显回升;考虑血小板减少与系统性红斑狼疮( SLE) 相关性 大,于 2018 年 8 月 15 日转入风湿免疫科。入科后查 WBC 11. 45×109 /L, Hb 106 g/L, PLT 176×109 /L, N 81. 7%;肾小管蛋 白: α1 微球蛋白 29. 9 mg/L,尿视黄醇结合蛋白测定2. 6 mg/L。 狼疮抗凝物未见异常。于 2018 年 8 月 17 日行第 4 次血浆置 换,同时继续予激素、免疫抑制剂、抑酸护胃等治疗。2018 年 8 月 26 日查 WBC 13.70×109 /L, Hb 121 g/L, PLT 380×109 /L;电解 质及肾功能未见异常。于 2018 年 8 月 28 日出院,出院带药及 医嘱: ①奥美拉唑 20 mg 口服,每日 2 次; ②环孢素 50 mg 口服,每日 2 次; ③甲泼尼龙( 进口) 40 mg 口服,每日 1 次; ④出 院 1 周后风湿免疫科定期复诊。


2 讨 论


SLE 是自身免疫介导的,以免疫炎症作为主要表现的弥漫 性结缔组织病;全身多个器官系统均可受累[1]。该疾病好发于 育龄女性,发病率为 90/10 万[2],且在我国近年来有不断增高 的趋势。随着诊疗技术的不断提高, SLE 虽然不是妊娠的绝对 禁忌证,但是仍然增加了不良妊娠结局的风险。 妊娠状态与 SLE 之间是相互作用的: 一方面, SLE 由于该 疾病本身的特点,使得妊娠期发生流产、早产、死胎、胎儿生长 受限、子痫前期、 HELLP 综合征等并发症的风险显著升高; 另 一方面,妊娠状态有可能导致 SLE 病情活动、加重与复发。有 研究表明, SLE 位于非产科因素导致孕产妇死亡病例中的第 3 位,其孕产妇死亡率为 21. 1/1000[3]。而子痫前期在世界范围 内的发病率为 3%~5%[4],在 SLE 合并妊娠中发病率为13%~ 35%,在此基础上有 10%~20%子痫前期患者发展为 HELLP 综 合征[5]。就临床表现而言, HELLP 综合征以高血压、溶血、肝 酶升高、血小板减少为主要症状的疾病特点,与 SLE 有相似之 处,因此在临床工作中容易产生误诊和漏诊。 以 HELLP 综合征为首发的 SLE 病例国内外报道均少见。 本病例患者孕期于正规医院定期产前检查,产前检查过程中未 发现明显异常。于孕 31+周突然发生剧烈头痛症状,检查发现 血压急速升高、肝酶升高、血小板减少、酱油色尿等; 病情进展 迅速,符合 HELLP 综合征的诊断标准[6]。经终止妊娠,输注血 浆、血小板及白蛋白等补充血容量、抗凝、纠正贫血等一系列治 疗后,患者血小板及肝功能短期内有所好转,临床疗效符合 HELLP 综合征。但是,患者血小板始终无法恢复到正常,经过 血液科骨髓穿刺结果及风湿免疫科各项抗体结果回报后会诊, 诊断考虑 SLE,妊娠使其诱发并加重。患者抗人球蛋白试验阴 性,说明自身免疫性溶血可能性小; 外周血涂片见大量破碎红 细胞,考虑血小板降低为消耗性。HELLP 综合征与 SLE 之间 互相影响的具体机制,目前尚不明确; 可能与滋养层细胞基底 膜免疫复合物的沉积导致胎盘血管炎性坏死有关,还可能与胎 盘微血栓形成有关[7]。 鉴于 SLE 是导致妊娠合并症的高危因素,那么 SLE 患者 孕期的管理与监测就显得至关重要。经参考 2015 年我国颁布 的指南[8]以及 2017 年欧洲风湿联盟发表的指南[9],具体建议 如下: ①计划妊娠: SLE 对孕妇的生育能力并不造成严重的影 响,但是对于高危妊娠,找到合适的时机去做好妊娠计划是非 常重要的。对于近期无生育要求或经评估不适宜妊娠的患者, 建议严格避孕,避孕措施选择宫内节育器为宜。②妊娠时机: 病情稳定达半年以上;停用免疫抑制类药物,如甲氨蝶呤、环磷 酰胺、雷公藤等至少半年以上; 小剂量的激素维持治疗,泼尼 松<15 mg/d;无严重的心、肺等重要脏器的损害;抗磷脂抗体阳 性者,最后转阴后 3 个月再妊娠; 24 小时尿蛋白定量<0. 5 g。 ③妊娠禁忌证:过去半年内发生过 SLE 病情活动或加重; 过去 半年内出现过脑卒中; 出现严重的肺动脉高压; 严重的限制性 肺部病变;肾功能衰竭;既往罹患严重的子痫前期或 HELLP 综 合征,经阿司匹林或低分子肝素治疗后无法控制病情。④孕期 监测:妊娠后应由产科医生和风湿免疫科医生共同密切监测;适当增加产前检查频次的同时,注意免疫性抗体的变化。有条 件者,可加做胎儿超声心动图。当出现 SLE 病情进行性加重、 累及重要脏器、免疫学严重异常或出现其他严重的妊娠并发症 时,应果断处理选择恰当的时机终止妊娠。⑤孕期用药: 目前 尚无办法根治,但是早诊断、早治疗可以改善妊娠结局。可供 选择的药物有糖皮质激素,泼尼松为首选,有利于缓解 SLE 的 病情,并且减少胎盘免疫损伤,降低妊娠不良结局的发生率;免 疫抑制剂,孕期可以使用的有环孢素、硫唑嘌呤、他克莫司[10]; 孕期禁忌使用的有: 雷公藤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特 等[11];羟氯喹,经临床验证孕期可用,且安全有效; 可使用小剂 量阿司匹林或低分子肝素;降压药,孕期首选甲基多巴。禁用血 管紧张素酶受体抑制剂和血管紧张素酶抑制剂。 SLE 是很复杂的疾病,而以 HELLP 综合征为首发的 SLE 病情凶险,早期识别和诊断对于妊娠结局有着至关重要的影 响。对于个体而言,诊断标准的应用以及免疫性标志物的检测 结果均存在着不同程度的差异。这也要求临床医生在工作中, 结合孕妇的具体情况,进行个体化诊疗。


参考文献略。


来源:王硕石,王英兰,张 竣,折瑞莲等,濠江彩票代理[J],实用妇产科杂志,2019,35(7):557-558.

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