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来源:医脉通2019-08-14

本文为医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


导语


不合适的粪便潜血试验有误导性,让我们来看看这个差点被粪便潜血试验耽误了的例子。


病历资料


一名患有双侧膝关节骨性关节炎的58岁男子前往急诊科,告诉医生自己头晕长达一周,并伴有间歇性黑便。


该患者否认了劳力性呼吸困难,心绞痛,肝脏病史或近期的饮食或药物的改变。他常规服用布洛芬。


体格检查发现,该患者无发热,血压为100/65mmHg,心率为98次/分,腹软,肠鸣音正常。


直肠指检(DRE)显示有黑色、柏油状、有恶臭气味的粪便。在直肠指检后医生也对患者进行了粪便潜血试验(gFOBT),结果为阴性。


实验室检测结果显示血红蛋白为:11.0 mg / dL(3个月前13.6 mg / dL),血小板:278 000mm3,血尿素氮:28mg / dL,血清肌酐:0.98mg / dL,凝血功能无异常。


入院后,由于FOBT实验为阴性,急诊科医生未往消化道疾病上考虑。


患者之后又出现黑色柏油样大便,首诊医生咨询消化科医生,之后给予患者静脉注射泮托拉唑,此时行胃镜检查才发现十二指肠上存在3块1.5厘米的溃疡,其中1处溃疡部位可见血管,医生立马用肾上腺素注射液和止血夹对其治疗。


溃疡出现的原因是患者长期服用布洛芬,因此,医生嘱咐该患者出院后在继续服用布洛芬的同时口服2个月泮托拉唑,在随访后9个月的时间里他都没有出现消化道出血。


粪便潜血试验


粪便潜血试验在学术界被认为是结直肠癌(CRC)的筛查试验,但在评定消化道出血方面经常被使用,这是指南认为不必要的也是不合理的,因为粪便潜血试验有5%-10%的假阳性率和30%-50%的假阴性率。


粪便潜血试验包括化学法检测粪潜血(gFOBT)和免疫法检测粪潜血(iFOBT或FIT)。


在gFOBTs中,粪便中的血红素与试剂过氧化氢反应,导致颜色改变。但肠外血液的摄入,或包含过氧化物酶的水果、肉类的摄入都能触发这一改变,从而导致假阳性结果。而假阴性结果的产生是由于消化道呈间断性出血,而做测试的那一刻无出血。


免疫法检测粪潜血是通过抗体来检测人类珠蛋白(珠蛋白存在于血细胞里的血红蛋白中)。假阴性iFOBT可能发生在上消化道出血的时候,因为球蛋白被胰酶消化了。


在2011年至2014年期间,一项以400例住院患者为样本进行的关于FOBTs的调查发现,45%的FOBT是因为患者出现黑便而进行的,24%是为了评估贫血程度,20%是在DRE后常规进行的。这些发现也得到了许多其他回顾性研究的证实,最常见的FOBT的适应征是贫血(大约40%),其次是评估消化道出血(大约20%-30%),以上的这些情况都属于不适合进行FOBTs的。


在没有月经过多或明显的来源的情况下,对确诊的缺铁性贫血的评估应使用内镜(胃镜+肠镜),这一部分不应由FOBT代替。


在对疑似消化道出血的患者进行评估时,首先应确定血液是源自上消化道还是下消化道,而这最好根据病人的病史与体格检查(包括DRE)判断。


消化道出血的初步诊断与治疗


黑便史(可能比[LR],5.1-5.9),DRE中出现黑便(LR,25),鼻胃管灌洗液中出现血液或呕吐出咖啡状液体(LR,9.6),BUN /血清肌酐比率大于30(LR,7.5)。


而大便中存在鲜红色血液则一般提示下消化道出血,当然在很少的情况也是由上消化道出血所致(比如合并血流动力学异常的情况下,可能是上消化道少量急性出血所致)。


上消化道出血的治疗包括液体复苏和输血,并及时启动静脉注射质子泵抑制剂。


至于内镜检查的时间,如果情况紧急,应在12小时内完善内镜检查,一般情况下在24小时内完成即可,这由血液动力学状态、血红蛋白水平、合并症、可能的病因等共同决定。


上消化道出血需要内镜评估,下消化道出血需要内镜或肠镜来评估。


不合适的粪便潜血试验有误导性


值得注意的是,FOBT不能诊断或评估消化道出血的情况,在以上提及的病例中,阴性的gFOBT结果就让医师们忽视了黑便的存在,其实DRE结果很容易判断是否存在黑便。当临床数据支持消化道出血的诊断,不管FOBT的结果显示如何,对患者进行内镜下的治疗都是必要的。


FOBT在门诊作为CRC筛查是有用的,但在评估GI出血或缺铁性贫血方面没有作用。假阴性结果可能会导致内镜检查被延后,假阳性结果会产生不必要的内镜检查,使患者暴露于包括出血、粘膜撕裂和穿孔在内的重大风险。


医脉通编译整理自:Saroja Bangaru,David Tang,Deepak Agrawal,Inappropriate Use of Fecal Occult Blood Testing,JAMA Intern Med. 2018;178(12):1702-1703. doi:10.1001/jamainternmed.2018.5553.

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