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来源:生殖医学杂志2019-08-09

作者:邵淑敏,李姣,邹敏,汪文诤,张玲等,华中科技大学同济医学院生殖医学中心/计划生育研究所


患者,女, 31岁,因“女方继发性不孕,男方梗阻 性无精子症,双侧输精管缺如”在本生殖中心行ICSI -ET助孕治疗。女方身高158cm,体重62.6kg,BMI   25.08kg/m2,无不良嗜好,健康状况良好,无 既往病史,无家族病史。平素月经规律, 11岁, 5~ 7d/30~37d,经量中等,无痛经。女方初婚足月产 一子,现健在。2011年再婚后一直同居,有正常性生 活,未避孕三年未孕,无流产和早产史。女方基础内分 泌FSH 5.56U/L、LH 2.98U/L、 E 2102.76pmol /L, 窦卵泡计数(AFC)27 个,血型 B/Rh阳性,染色体 组型46,XX,其他检查未见明显异常。男方, 28岁, 一般体格检查正常,无既往病史,无家族病史。生殖 系统检查睾丸体积正常,左右输精管扪及不清,其他 无异常。男方基础内分泌 FSH 3.95 U/L、LH 3.69U/L、E 2 32.00pmol /L、PRL  5 634.11mU/L、 T 10.96nmol /L。多次精液常规检查均未见精子,行 双侧睾丸穿刺术可见精子,无任何不适症状。血型 B/Rh阳性,染色体组型46,XY。 女方促排卵采用长方案,月经周期第21天开始 皮下注射GnRH-a(达菲林,辉凌,美国) 0.1mg/d, 持续皮下注射14d后,注射剂量调整为0.05mg /d, 持续皮下注射3d后通过B超检测达到降调效果, 肌肉注射 FSH(普丽康,默沙东,英国) 200U/d启 动Gn,启动Gn后持续皮下注射GnRH-a  0.05mg /d; Gn启动第3天开始B超检测卵泡发育, Gn启动第 7天,调整FSH 的肌注量为100U/d,并增加肌注 75U/d HMG(珠海丽珠), Gn启动第9天, Gn总量 为1  700U,其中FSH  1 400U、HMG 300U, B超显 示获得1 8~20mm以上的优势卵泡5个,血激素水平LH 2.46U/L、 E 21 9 003.26pmol /L、 P 3.02nmol /L, 内 膜厚度9mm,内膜类型为 A型,当晚20:00点肌肉 注射10 000U HCG(珠海丽珠),HCG肌肉注射后 36~37h在阴道B超引导下取卵,获取23个卵母细 胞,并将卵母细胞置于受精培养液中(G-IVF PLUS,Vitrolife,美国)暂时培养。 男方于取卵日行睾丸穿刺术获取精子,用20ml 注射器针头抽吸睾丸组织,并置于盛有精子洗涤液 ( SpermRinse,Vitrolife,美国)的培养皿中,用针头 将组织撕碎,倒置显微镜下检查有无精子,每高倍镜 视野下偶见精子,未见活动精子,精子形态正常。将 撕碎的睾丸组织350  g 离心10min,弃上清,在沉淀 上加0.2ml精子洗涤液( SpermRinse),获得的精子 置于室温下待用。卵母细胞暂时培养2h后,用透 明质酸酶( S i gma,美国)消化法脱去卵周围大部分 颗粒细胞,观察卵母细胞的成熟度。22个 MⅡ卵行 ICSI,胚胎培养第1天观察受精情况, 10个正常受 精卵( 2PN)、 4个异常受精卵( 1PN)、 8个未受精卵 ( 0PN);胚胎培养第3天共获得9个优质胚胎,移植 2个胚胎(评分为8Ⅱ、 8Ⅱ),冷冻6个卵裂期胚胎。 正常受精剩余2个和1PN 来源4个胚胎行囊胚培 养,胚胎培养第6 天, 2个1PN 来源的卵裂期胚胎 形成2个优质囊胚行冷冻保存(评分为4CB、4CB)。 胚胎移植术后常规用药,胚胎移植术后14d测定血 清中尿β -HCG值为1.63U/L,未妊娠。

2 015年5月行人工周期冻融胚胎移植( FET -ET), 从月经周期第2 天开始口服补佳乐(拜耳,德国) 4mg /d,月经周期第12天左侧卵巢有1个0.8cm× 0.7cm卵泡,内膜厚度为5.5mm,根据内膜情况和 血激素水平调整补佳乐剂量为6mg/d,月经周期第 16天调整补佳乐剂量为8mg/d,并监测LH 峰,月 经周期第 19 天,补佳乐使用天数 18 天,总量 96mg,内膜厚度为7mm,肌肉注射黄体酮(珠海丽 珠) 40mg进行内膜转化,内膜转化第6天移植2个 4CB囊胚( 1PN 来源)。移植后肌肉注射黄体酮 60mg/d,补佳乐维持原剂量。移植后14d测定β -HCG值为1  358U/L。移植后28d,B 超显示: 宫内单活胎早孕,囊内可见卵黄囊,胚芽可探及和原 始心管搏动血流信号;另可见一无回声区,内未见明 显卵黄囊,孕囊周边可见非纯液性暗区。移植后 34d,患者阴道间断流血入院保胎治疗,渐出现恶 心、呕吐,伴腹胀,并逐渐加剧。2015年7月复查三 维彩超显示:宫腔右侧可见一成形胎儿,可见胎动及 胎心搏动;宫腔左侧可见12cm×6.8cm 高回声光 团,内可见蜂窝状大小不等的无回声,边界清晰,光 团周边可见丰富的血流信号。超声提示:单胎存活 合并葡萄胎,卵巢黄素囊肿。患者腹胀加剧,呼吸困 难,血压持续增高,转入上级医院治疗。转院后查血
β -HCG>1×10 6 U/L; B超:宫腔内见一成形胎儿, 可探及胎心;宫腔左侧见不均匀增高区,内在散在无 回声区,呈蜂窝状。CT:两侧胸腔积液、纵隔内,两 侧腋窝多发淋巴结显示。孕11+5周确诊为宫内早 孕合并滋养层细胞疾病,并给予对症治疗,行葡萄胎 负压吸宫术+钳刮术。病理组织提示:见滋养层细 胞增生,绒毛间质高度水肿,间质内无胎源性血管, 为完全性葡萄胎。术后第2 天开始第1 个疗程化 疗,连续化疗4个疗程,术后2个月β -HCG降至正 常,继续巩固化疗3个疗程,至今未复发。


讨  论


根据细胞遗传学分类,将葡萄胎分为部分性葡 萄胎( PHM)和完全性葡萄胎(CHM), PHM 是由一 个单倍体卵母细胞和两个单倍体精子受精,或由一 个单倍体卵母细胞和一个减数分裂缺陷的双倍体精 子受精而成,其染色体核型90%以上为三倍体,合 并存在的胎儿也是三倍体,通常三倍体的胎儿在孕 期前3个月就不能存活。CHM 是由一个细胞核缺 如或失活的卵母细胞与一个单倍体精子受精,或有一个失活的卵母细胞分别和两个单倍体精子同时受 精而成,其染色体核型为二倍体,均为父本来源,不 能形成胎儿[ 1]。在临床上,完全性葡萄胎与胎儿共 存( CHMCF)的发生率为1/22 000~1/1 000 000, 其胎儿有可能继续存活,但是易出现流产、早产、产 前子痫等并发症[ 2],其真正的发病原因目前尚不清 楚,促排卵或医源性多胎是否造成CHMCF发病率 增加,目前也尚无定论。 多篇文献报道 ART治疗后发生妊娠滋养细胞 疾病,均为个案报告,主要是集中在IVF/ICSI -ET 后,可能与精子/卵母细胞异常、促排卵刺激、负压抽 吸取卵、胚胎质量、技术操作、体外培养等因素有 关[ 3]。个别文献报道是使用促排药之后,研究发现 79%的多胎合并 CHM 患者曾服用促排卵药物,这 可能与促排卵药物增加异常卵母细胞发生率有 关[ 4]。在本病例中,移植的2枚囊胚均来源于ICSI 的1PN胚胎。ICSI受精是将单个精子注射入卵胞 质内,受精16~18h后,卵母细胞内出现2个原核 ( 2PN),并且卵周间隙内有2个极体,被认为正常受 精;但仍有一部分卵母细胞出现1个原核( 1PN)和 多个原核(≥3PN),则被认为是异常受精。ICSI的 异常受精可能与卵母细胞质量差、精子缺陷等有关; 对于含有2个极体但只有1PN的合子,可能是极体 碎片化造成的误判, ICSI前对卵母细胞进行脱颗粒 细胞时就已经形成了极体的碎片化,且这种卵母细 胞受精后也不能形成雌原核或雄原核[ 5]。研究表 明, IVF受精形成的1PN 受精卵通常是二倍体的, 且50%含有Y染色体[ 6], 1PN来源的囊胚仍可以保 持足够的维持妊娠率;但ICSI中1PN 来源的囊胚 则不能维持妊娠[ 7]。研究发现ICSI受精形成的 1PN受精卵,仅有10%含有 Y染色体,说明来源于 ICSI受精的1PN合子可能不是精卵受精形成的,但 其形成机制目前尚不清楚。有研究认为可能是在细 胞分裂中期,通过电融合细胞核的方式成为一个完 整的合子,进而形成一个单倍体胚胎,通常与延迟排 卵和卵母细胞过熟等因素有关[ 6]。但也有研究持相 反的理论,认为来源于 ICSI的 1PN 胚胎中有 27.9%是具有雌原核和雄原核的二倍体的胚胎, ICSI受精后8~10h可观察到原核发育不同步的现 象,认为1PN合子是由于原核观察时两个雌、雄原 核发育速度不同步或过早融合造成的。同时, ICSI 中1PN合子形成的卵裂期胚胎的单倍体发生率明 显高于IVF(31.2% vs   3.1%),且所有的卵裂球均只检测到 Y染色体,认为雄原核激活、雌性基因组 完全被排除与单原核形成有关[ 8]。但有研究则认为 ICSI的1PN合子的单个原核携带母源和父源的两 套基因组,是在受精过程中原核形成失调引起的[ 9]。 正常受精和异常受精卵裂形成的胚胎都可能存 在染色体异常,尤其是异常受精的胚胎,非整倍体和 嵌合体的发生率较高,胎儿畸形和葡萄胎的出现明 显增多[ 10]。ICSI来源的1PN 胚胎存在染色体异 常,约占70%[ 8],也有研究指出ICSI来源的1PN胚 胎均为染色体异常的胚胎,因此葡萄胎可能来源于 ICSI的1PN胚胎。近年来有多个研究报道ICSI后 发生葡萄胎妊娠的病例,与本病例相同的文献报道 指出移植2个ICSI胚胎( 2PN和1PN胚胎各1个) 后形成葡萄胎和正常胎儿共存,推断1PN来源的异 常受精胚胎是造成葡萄胎的原因,认为移植1PN来 源的胚胎有一定的风险[ 11]。但有文献报道移植3 个ICSI的2PN 胚胎,也形成 CHM 和正常胎儿共 存的双胎妊娠,且遗传分析发现 CHM 的基因组来 源于一条单个精子的重复,二倍体精子受精或精子 DNA核内再复制是引起葡萄胎妊娠的原因[ 12 -13]。 在ICSI胚胎形成的葡萄胎组织中,检测到父源二倍 体基因组,认为可能是由于单倍体父源基因组再复 制后和一个失活的卵母细胞受精,或者是二倍体精 子和一个失活的卵母细胞受精造成的[ 14]。此外,移 植ICSI后的第3天冻融胚胎也有形成 PHM 的病 例报道。ICSI -ET后形成葡萄胎的染色体均为父源 性,没有母源性染色体,是精子 DNA核内再复制成 二倍体或二倍体精子受精等引起的,因此ICSI技术 的单个精子受精并不能完全防止葡萄胎妊娠的发 生, ICSI技术操作的精子选择或机械损伤对ART 葡萄胎形成的潜在影响还需进一步探讨[ 15]。 来源于ICSI的1PN合子可能是受精过程中原 核形成异常造成的,引起第一次有丝分裂和染色体 分离异常,导致形成染色体异常的胚胎。ICSI来源 的1PN胚胎染色体异常比例较高,染色体正常率仅 约为25%。虽然文献报道染色体异常比例结果不 一致,但大部分研究认为囊胚培养可筛选一部分较 强发育潜能和染色体正常的胚胎,提高胚胎利用率 和累积妊娠率。此外, 1PN胚胎也有可能是原核发 育不同步或过早融合造成的,若1PN卵裂期胚胎能 形成囊胚,则可认为其染色体正常的机率较高,可用 于冷冻和移植。本例患者移植1PN 囊胚后形成葡 萄胎,相似临床病例认为1PN胚胎有可能与葡萄胎形成有关, 75%的染色体异常的胚胎也能形成质量 较好的囊胚,囊胚培养并不能筛除染色体异常的胚 胎,为提高辅助生殖技术的安全性,对于ICSI后形 成的1PN胚胎应予以废弃[ 9]。同时,本文认为IVF 来源的1PN胚胎也不应该作为首选的移植胚胎,若 需移植1PN胚胎,可以通过植入前遗传学筛查排除 染色体异常后再行移植。


参考文献略。


来源:邵淑敏, 李姣, 邹敏, et al. 濠江彩票代理[J]. 生殖医学杂志, 2018, 27(10):101-104.

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